Los perfiles de afasia constituyen una singular y nueva aportación. Por primera vez un test neuropsicológico general permite comparar a los pacientes con datos normativos procedentes de sujetops normales, y a la vez, con los resultados de un grupo de afásicos. Este doble enfoque permite una mejor evaluación de los trastosnos del lenguaje debidos a lesiones cerebrales.

Las comparaciones de afásicos con sujetos normales tiene muchas limitaciones. El que una persona afásica esté una o dos desviaciones por debajo de las puntuaciones medias de los «no afásicos» no aporta absolutamente nada. En los casos de afasia es mejor referenciar un caso determinado con un criterio externo: «sujetos afásicos». Por este motivo se desarrolló un «perfil de afasias». A continuación se presenta un extracto del procedimiento (véase el capítulo 7 de «Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas»).

Metodología

Objetivo: derivar un perfil de afasias a partir del estudio de una serie de afásicos consecutivos.

Criterios de selección y diagnóstico: Todos los pacientes fueron diagnosticados médicamente y explorados mediante las subpruebas de lenguaje del TB. Los criterios de inclusión finales fueron los siguientes: (1) normal uso del lenguaje en la situación premórbida, excluyendo específicamente sujetos con retardo intelectual o trastornos significativos en la adquisición del lenguaje. (2) un mínimo de una semana de evolución del cuadro afásico, (3) no restricción de etiologías excepto enfermedades neurodegenerativas (es decir, exclusión explícita de afasias en enfermedades degenerativas como la enfermedad de Alzheimer o síndromes degenerativos cerebrales focales)

Sujetos: La muestra total estuvo constituida por 172 pacientes (64,5% hombres y 35,5% mujeres). Este trabajo se basa en dos trabajos iniciales que establecieron perfiles provisionales para una muestra de 100 sujetos, y más tarde de 145 sujetos afásicos. Para el presente trabajo se depuró el banco, excluyendo 3 casos de trastornos de lenguaje en niños así como algunos casos de trastornos no-focales, después de haber revisado todo el banco inicial. También se incrementó el banco con 35 casos nuevos estudiados en el año 2000. La edad media de la muestra fue de 59,99 y la media de escolaridad fue de 7,9 años.

Lengua materna de los sujetos: Castellano: 45,9%; catalán: 43%; vasco gallego y otras: 11,1%. Todos los sujetos dominaban perfectamente la lengua castellana antes de sufrir la lesión cerebral que les condicionó el trastorno del lenguaje.

Tipos de afasia: La forma clínica tradicional de afasia fue establecida con independencia de los perfiles del test Barcelona por un clínico independiente. Los casos se agruparon de la siguiente forma: afasia global 13,4%; afasia de Broca 23,8%, afasia de Wernicke 26,6%; afasia de conducción 3,5%; afasias transcorticales 9,3%; afasia anómica 15,1%; otras (mixtas o no clasificables) 9,3%. La evolución media del cuadro afásico fue de unos 12 meses (DE = 20,73)

Etiologías: En el 68,3% de los casos la afasia fue provocada por un AVC isquémico, el 21,1% por un AVC hemorrágico, el 5,6% por un traumatismo craneoencefálico y el restante 4,9% por un tumor. La gran mayoría de las lesiones eran silvianas/perisilvianas izquierdas (79,6%), con lesiones extendiéndose desde el lóbulo frontal hasta el lóbulo occipital. El 18% era predominantemente subcortical afectando sobre todo los ganglios de la base izquierdos, y el 2,4% se debió a lesiones derechas.
Procedimientos: Todos los sujetos fueron evaluados con los subtest verbales del Test Barcelona en una sesión. Algunos de los sujetos no pudieron realizar todos los subtest debido a limitaciones físicas (hemiplejia, trastornos visuales, etc.) lo cuál rebajó el número de sujetos evaluados para algunos subtest, especialmente en el ámbito de la lectura y la escritura.

Los procedimientos estadísticos se realizaron con la versión SPSS para Windows. En primer lugar se estableció una comparación entre los tipos de afasia en relación con las variables sociodemográficas y de afasia básicas (evolución en meses, lugar de la lesión, etc.) utilizando la prueba de Kruskal-Wallis, y en caso de significación la prueba de Mann-Whitney. Como segundo paso, y para establecer el rendimiento medio de la muestra, se realizó un análisis descriptivo por subtest considerándose la media, desviación estándar, asimetría, puntuación mínima y puntuación máxima además del número de sujetos.

Construcción del perfil de afasias

Con los resultados estadísticos obtenidos se construyó una hoja de “Perfil de Afasias” que permitiera representar gráficamente los resultados obtenidos por los pacientes. Para la confección del perfil de afasias se tomó la muestra global y se consideraron los percentiles de 5 en 5 desde el P10 hasta el P95. Mediante este perfil se ofrece la posibilidad de observar disociaciones entre las capacidades estudiadas y establecer perfiles evolutivos.

La primera e importante aportación del presente estudio es que se trata del primer perfil de afasias en lengua española que se basa en una población de referencia de afásicos españoles (con independencia de su lengua materna). El hecho de que el perfil de afasias esté basado en un grupo de la patología de referencia hace que se pueda graduar la magnitud de la alteración en las distintas áreas del funcionamiento lingüístico. Este es el propósito original de la afasiología clásica sindrómica. De este modo se puede seguir mejor la evolución del cuadro, ya que la mayor dispersión de puntuaciones en los diferentes subtest permitirá cambios en el perfil que no serían apreciables en un perfil basado en la normalidad.

Si se comparan los valores del percentil 50 del nuevo perfil -como resultado promedio de los afásicos- con el perfil original del TB, se puede apreciar fácilmente que el presente perfil asegura una mejor representación de los resultados. El perfil promediado del grupo control de afásicos se sitúa entre los percentiles 25 y 65. En el perfil del test original todas las puntuaciones se situarían por debajo del percentil 5 teniendo en cuenta como perfil de referencia el de 50 a 70 años de edad con escolaridad media. Este perfil muestra claramente la realidad de la recodificación de las variables como cualitativas ordinales en casos de patología.

En el perfil de afasias se pueden establecer los siguientes grados de afectación: resultados entre los percentiles 95 y 75 se considerarían como discretos, entre los percentiles 70 y 40 como moderados y entre los percentiles 35 y 10 como graves. A diferencia de los perfiles del test original, no se incluyen los percentiles 5 e inferiores ya que siempre reciben una puntuación de 0.

No hay ningún subtest que alcance un nivel de afectación discreto (por encima del percentil 75). Sin embargo hay 4 subtest del perfil que demuestran una afectación leve. Todos ellos son de comprensión, tanto verbal (comprensión de palabras y comprensión de partes del cuerpo) como lectora (comprensión palabra-imagen) y se centran en el nivel léxemico. No es que estos 4 subtest sean demasiado difíciles, al contrario, creemos que son muy fáciles, lo cual queda demostrado por los altos porcentajes de aciertos máximos en estos subtest.

El hecho de que ninguno de los subtest muestre solamente una afectación discreta refuerza el perfil en sí, ya que demuestra que es capaz de detectar incluso trastornos muy ligeros, como pueden ser los fallos de denominación en afasias anómicas muy residuales.

En lo que concierne a la interpretación general del perfil de afasias podemos observar dos gradientes de dificultad dentro de cada área estudiada: un factor de extensión y/o complejidad lingüística y otro de semantización o ausencia de contenido del material utilizado.

• En cuanto al primer factor, los resultados tienden a ser mejores para los subtest que sólo implican elementos lexémicos y/o sublexémicos y dentro de los lexémicos, palabras conocidas. Al aumentar el material de un subtest al nivel supralexémico los resultados caen bruscamente y en general más del 50% de la muestra obtiene puntuaciones mínimas.
• Con respecto al segundo factor, la presencia o ausencia de significado, se puede apreciar de forma notoria la necesidad de los sujetos afásicos de combinar un significante con su significado. Por este motivo, los afásicos están totalmente perdidos y actúan a niveles del azar cuando se les confronta con material asemántico, los logotomos.

Desde una perspectiva más actual, se podrían reinterpretar estos déficit como mayor afectación de la ruta periléxica y mayor preservación de la ruta léxica. Sólo la ruta (trans)léxica, que se utiliza para los estímulos presentes en el léxico mental, tiene un acceso directo a la semántica, mientras que la ruta periléxica, utilizando reglas de formación, sólo lo tiene de forma indirecta. Es de suponer que es más fácil activar un concepto léxico parcialmente dañado que procesar on-line todos los pasos necesarios para leer, comprender y/o escribir al dictado, palabras no lexicalizadas y asemánticas, que sólo se pueden construir a través de la ruta periléxica.

Limitaciones: A pesar de las ventajas y aportaciones del presente perfil de afasias hay que mencionar sus limitaciones y los problemas que quedan por resolver. En cuanto a los puntos débiles, en primer lugar destaca la extensión del test para su uso en una fase aguda. Muchas veces es imposible pasar todos los subtest a un sujeto en fase aguda, y generalmente se puede proceder a la clasificación sindrómica con una buena evaluación del lenguaje espontáneo y una selección de ítem de comprensión y repetición.

Es posible que algunos subtest del perfil no sean administrables en la fase aguda. No obstante cualquier aproximación neuropsicológica científica y/o terapéutica a un paciente con afasia exige el uso de instrumentos lo suficientemente amplios para la detección de todas las deficiencias y, sobre todo, de las áreas preservadas. El presente perfil permite al clínico clasificar un paciente con respecto a un número representativo de sujetos afásicos españoles y graduar la afectación y/o preservación de las áreas claves para el diagnóstico sindrómico de las afasias.

Los resultados de este trabajo han permitido la construcción de un perfil cognitivo de la afasia que se puede utilizar como primer paso en la evaluación de los trastornos afásicos en lengua española. Además, permite objetivar la evaluación de la afasia, gracias a la población afásica de referencia, y facilita el hecho de valorar específicamente la intensidad del trastorno presentado. Todo ello permite un diagnóstico neurocognitivo, aunque sencillo, más preciso de la tipología afásica, en función de los rendimientos del paciente en cada una de las áreas del lenguaje. También es posible un estudio detallado de las capacidades deficitarias y preservadas y establecer una línea de base que permita orientar el tratamiento y valorar la evolución del cuadro. Este esquema será aplicado en una futura aproximación en función de niveles lingüísticos. Futuros trabajos intentarán paliar el defecto de la extensión, intentando derivar la estructura factorial del test y, dentro de cada factor, los ítem más importantes. Otro estudio pendiente es el del poder discriminativo del test entre los diferentes subgrupos de afasia. A pesar de que seguramente será capaz de diferenciar entre los cuadros fluentes y no fluentes, no puede en la actualidad predecirse si diferenciará los distintos tipos sindrómicos, de forma estadística y clínicamente correcta.

Las áreas cognitivas incluidas en el perfil de lenguaje del TB permiten una aproximación sindrómica clásica a los trastornos afásicos. Aunque este enfoque no debe ser aceptado unívocamente sigue siendo el más utilizado en una primera aproximación clasificatoria del trastorno del paciente. A pesar de que tenga sus desventajas sigue siendo útil como resumen clínico y valor localizador.

Un ejemplo: la disociación Broca - Wernicke

Los perfiles, lógicamente, reflejan el criterio clínico «externo» de una tipología determinada de afasia (no fluente – anterior frente a fluente - posterior). Es clara la diferencia del perfil entre los afasicos tipo Broca y los afásicos tipo Wernicke. (véase el capítulo 11 de «Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas»).


Afasia de Broca




 

Perfil medio de 18 sujetos diagnosticados de afasia de Broca como criterio clínico independiente del test.

La comprensión se sitúa en la parte alta del perfil

Nótese que la comprensión no es «perfecta» y que un sólo fallo en la comprensión de imágenes sitúa a los sujetos en el percentil 50.



 

Afasia de Wernicke






 

Perfil medio de 20 sujetos diagnosticados de afasia de Wernicke, como criterio clínico independiente del test.

La comprensión se sitúa en la parte baja del perfil.

Nótese que los sujetos fallan más en los materiales complejos
 

Manifestaciones clínicas neurológicas relacionadas con lesiones hemisféricas anteriores (frontales) y posteriores (temporoparietales) de los sistemas del lenguaje.

Características diferenciales entre el lenguaje afásico de tipo no fluente y fluente